伤情自负说明

时间：2023-12-18 17:12:32 阅读：最新文章文档下载

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伤情自负说明

姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、电话。

××于×年×月×日因×事在×地受伤，×时送往×医院就诊，经医院诊断，为：×××受伤，需要住院治疗×天或在家休养×天。后经公安机关委托××鉴定机构鉴定，为×伤×级（轻微伤、轻伤、重伤，二级or一级）。并此，本人对于这次受伤所支付的医药费及其他费用，本人再此表明，自己承担费用，无需他人支付或赔偿相关的费用。

特此说明。

说明人：年月日