学生心理问题登记表 系别（系章）： 学生姓名 学 号 年 级 性 别 出生日期 专 业 学生既往病史 与学生关系 文化程度 工作单位 联系方式 填表日期 联系方式 班 级 （附电子版照片） 学 家族病史 生 家庭详细住址 及 家 姓名 庭 基 家长或 本 其他直系亲属 信 息 具体家庭情况 心理问题类别 心理问题严重程度 问题具体表现 已采取的措施 辅导员签字： 年 月 日 系党总支书记签字： 年 月 日 心理健康教育中心制表 系处理意见 填表说明 1. 此表上、下、左、右页边距均为1.5cm，登记表中需填写部分全部为宋体五号字，不需加粗，如单元格内容较多，可缩小字号。 2. 系别处需要填写系名全称并加盖系章。 3. 照片粘贴处直接插入电子版照片，格式为宽×高：2.6cm×3.6cm，环绕文字方式为“浮于文字上方”，单元格内居中放置，如无电子版照片可以不附。 4. 学生及家庭基本信息：除具体家庭情况一栏之外，全部信息居中，如需填写内容较多，无法在一行内显示完全，可适当缩小字号，确保表格不变。 5. 填表日期与出生日期需用阿拉伯数字填写，如20XX年X月XX日。 6. 年级填写格式：201X级。 7. 专业一栏需填写全称。 8. 班级用阿拉伯数字填写，如：1班，无需带有专业名称。 9. 家族病史及学生既往病史应包括生理疾病的病史及心理疾病的病史。 10.具体家庭情况一栏：按照段落方式填写，首行空两个字符，行间距为28磅，分散对齐，注意标点符号的使用。内容方面：详细介绍父母身体及婚姻状况、家庭经济状况、其他可能对学生心理状况产生影响的情况。 11.心理问题类别：根据学生实际情况，填写内容要与《学生心理问题重点关注学生参照标准》中的十一大类别相一致，包括：“心理测试问题”,“家族病史问题” ,“应激事件” ,“学业问题” ,“家庭经济问题” ,“个人心理疾病史” ,“人格问题” ,“社会支持系统缺陷” ,“网络成瘾” ,“适应问题” ,“自杀预警”。（注：此栏内容需与汇总表中“问题类别”一栏相一致，判断标准详见《学生心理问题重点关注学生参照标准》） 12.心理问题严重程度：根据学生的情况，按照《学生心理问题严重程度参考标准》中的类别填写，包括：“一般心理问题”、“严重心理问题”、“神经症性心理问 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/4d8a067bbb0d6c85ec3a87c24028915f804d84b7.html