儿童预防接种预检信息登记表 受种者基本信息 接种日期 出生日期姓 名 （年龄） 住址 发热 腹泻 肛周脓肿 预检信息 过敏史 癫痫等神经系统疾病 心、肾等系统疾病 疫苗信息 其他情况说明 疫苗名称 批号 厂家 对疫苗接种禁忌、不良反应等相关内容已知晓,同意接种 监护人签预检人字(章） 员 备注:对预检信息栏，有相应疾病应注明，如无相应疾病应注明为“无”。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/49fcece4971ea76e58fafab069dc5022aaea4670.html