自主实习申请审批表 学生姓名 实习起止时间 实习单位名称 实习单位联系人 申请自主实习的理由及承诺： 学号 专业班级 电话 年 月 日 —— 年 月 日 单位地址 固定联系电话 本人承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学院各项规章制度及实习单位的各项规章制度，按照学院的实习规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，实习期间的行为及安全由本人及实习单位负责，学院不承担任何责任。每周保证与班主任联系一次，按月交回考勤表，实习结束后，按时返院参加实习考核。 学生签名: 年 月 日 身份证复印件粘贴家长 处 意见 及承诺 按要求出示单位的合法手续 实习 接收 单位 意见 实习单位负责人签名（公章）： 年 月 日 班主任 意见 班主任签名： 年 月 日 教务处： 各部门意见 实训处： 学生处： 保卫处： 宿管科： 图书馆： 团 委： 学院 意见 注：本表一式两份。 财务室： 就业处： 分管领导： 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/483d8780dc3383c4bb4cf7ec4afe04a1b071b0df.html