申请人经营条件未发生变化的声明 本单位已取得___________________□食品经营许可证/□餐饮服务许可证/□食品流通许可证，许可证编号为 ，有效期至 ，现提出□换证/□变更申请，经营条件保持情况声明如下： 一、生产场所 序号 项目 自查情况（描述自查情况是否符合通则、细则要求） 是否发 生变化 □未变化 □已变化 □不适用 □未变化 □已变化 □不适用 □未变化 □已变化 □不适用 □未变化 □已变化 □不适用 变化情况描述（可附页） 1 选址（周围25米范围 内是否有污染源） 场所设置、布局、分隔 和面积 食品处理区地面、墙壁、门窗、天花板与给 排水 清洗、清洁、保洁设施 2 3 4 注：单位上报食品经营许可申请纸质材料时，须在《申请人经营条件未发生变化的声明》每页盖章。 5 设备、工具和容器 6 食品贮存场所与设施 通风排烟与采光照明设施 7 8 卫生防护设施（防鼠、 防尘、防蝇、防蟑螂等） 更衣、洗手设施与厕所 9 10 专间（布局、设施） 专用操作场所（布局、 设施） 食品用水 11 12 □未变化 □已变化 □不适用 □未变化 □已变化 □不适用 □未变化 □已变化 □不适用 □未变化 □已变化 □不适用 □未变化 □已变化 □不适用 □未变化 □已变化 □不适用 □未变化 □已变化 □不适用 □未变化 □已变化 □不适用 注：单位上报食品经营许可申请纸质材料时，须在《申请人经营条件未发生变化的声明》每页盖章。 13 运输设备 14 食品检验室 □未变化 □已变化 □不适用 □未变化 □已变化 □不适用 六、其他(可另附页) 1.许可证有效期期间接受国家、省、市、县监管部门监督抽检情况（包括抽样时间、组织部门、抽检产品品种、抽检结论。如不合格，要说明不合格项及原因，是否处置完毕）。 2.许可证有效期期间是否因食品安全违法受到监管部门的查处，要说明违法事实、查处情况、是否办结。 申请人应对以上声明内容的真实性负责，如有虚假应承担相应的法律责任，1年内不得再次申请食品经营许可（《食品经营许可管理办法》第四十六条）。 企业法人/负责人签名、单位盖章： 注：单位上报食品经营许可申请纸质材料时，须在《申请人经营条件未发生变化的声明》每页盖章。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/16baada8cf22bcd126fff705cc17552707225e26.html