四川省食品药品检验检测院 四川省医疗器械检测中心 检验技术服务协议 检品编号： 样品名称 委托单位 委托单位地址 生产单位 委 托 方 填 写 附带资料 来样方式 (非送样的产品接收时发现样品损坏由委托方负责) 样品批号/出厂编号 批量/代表量 样品效期 样品数量 生产日期 型号规格 检验类别 检验依据 检验项目 □注册检验 □委托检验 □合同检验 □生物学评价 □其他 □单位介绍信/委托书 □产品注册证/备案证 □技术要求（质量标准） □说明书 □声明书 □其他 □送样 □寄样 □抽样 □赴现场 □是 □否 客户对分包意见 委托日期 产品管理 类别 □Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类 □同意 □不同意 是否需要 提供技术服务和指导 □是（并同意时间、费用另行核算） □否 是否退余样 委托方签字 报告书 □自取 领取方式 □邮寄（收方付费） 联系方式 注：委托方若同意 “双方对技术服务协议的约定”，再填写上述内容。 受托方填写 合同变更 沟通记录 收费 □检验费 □预缴款 □有源器械室 □无源器械室 □安全评价中心 □其他： 受托方签字 检验时间 个工作日（不包括影响检测的时间） 收样日期 年 月 日 备注 双方对检验技术服务协议的约定 1. 本协议适用于委托方委托四川省食品药品检验检测院（以下称受托方）进行的检验。 2. 本协议由双方填写并签字后生效。委托方应在服务协议生效后3个工作日内缴纳相关检验费用。乙方服务过程中所产生的工作量以实际发生为准，检验过程中产生追加款项，委托方应于收到通知后3个工作日内缴清。委托方要求中断检验，则费用按实际完成的项目结算。委托方未缴清所有检验费用，不予发出检验报告书/检测结果通知书。 3. 委托方应保证委托检验的样品具有受托方要求的适宜性，保证提供的资料、实物及填写信息的真实，承担由此引发的相关法律责任。 4. 如委托方需取回检验余样，应事先在本协议中注明，并在收到检验报告书/检测结果通知书后两周内派人取回，过期不取视为放弃检验余样处理权，受托方将对已过保存期限的余样（含留样）自行销毁。 5. 受托方保证检验的公正性，对检品和检验数据负责，并对委托方检品机密信息及技术资料保密。 6. 受托方承诺的检验完成日期系指正常情况下完成的期限，因委托方原因致使检验暂停，则检验时限顺延。 7. 受托方的检验报告书/检测结果通知书底稿（包括原始记录）保存期限一般为六年。 8. “备注”栏填写内容包括对协议的偏离等需要注明的事项，“\”表示此项不适用，不填写文字内容。 9. 在本协议执行过程中，如需分包，受托方应征得委托方的同意；如政策法规有新的规定和要求或发生纠纷，双方应协商解决，取得一致后再修改；如双方不能达成一致时，交由有关部门仲裁。 10. 本协议的约定是本协议的一部分。 11. 本协议一式三份，委托方一份，受托方两份。 通讯方式： 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/155c3c8e88d63186bceb19e8b8f67c1cfad6eeb5.html