残疾人报考XXXX年普通高等学校招生全国统一考试合理便利申请表(样表)【模板】

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附件2

残疾人报考XXXX年普通高等学校招生全国统一考试

合理便利申请表（样表）

申请人姓名

性别

报名编号

残疾类别

残疾人证号码

残疾等级

有效身份证件号码

请在对应的方框勾选（可多选）

1.□ 使用盲文试卷 □ 使用大字号试卷 □ 使用普通试卷 2.□ 免除外语听力考试

3.□ 携带盲文笔 □ 携带盲文手写板 □ 携带盲文打字机

申请的合理便利

□ 携带电子助视器 □携带照明台灯 □ 携带光学放大镜 □ 携带盲杖 □ 携带盲文作图工具 □携带橡胶垫 4.□ 佩戴助听器 □ 佩戴人工耳蜗

5.□ 使用轮椅 □ 携带助行器 □ 携带特殊桌椅 6.□ 延长考试时间 7.□ 需要引导辅助 8.□ 需要手语翻译 9.□ 优先进入考点、考场

其他

如有其他便利申请，请在此栏内填写

申请人/申请人法定监护人签字：

（法定监护人签字的请说明情况，并提供监护人的相关有效身份证件复印件、联系方式等）

日期：年月日

本文来源：https://www.wddqw.com/doc/1475e8cb2079168884868762caaedd3382c4b52e.html

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