家庭成员情况表格

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家庭成员状况表格



长沙市 年级: 班级:











精选文档

〔学校〕家庭成员状况登记表



家长署名:

自己及同住家庭成

自己及同住家庭

同居住家庭成员身体健康状况









学号: 学生姓名:



体温

时间

否正



己身体





自己及同住家庭成

员假期能否接触

员假期能否接触

确诊病例或疑似

湖北人员〔时间、

病例

地址〕

康状况



成员假期能否前

往湖北或从湖北





1、请家长每日详尽记录。

2、开学时,须带学生健康卡报到。 1





兄弟姐妹

其余成员

返回 〔时间、地址〕

〔时间、地址〕




家庭成员状况表格

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